Aanvraagformulier ouders voor diagnostiek en onderzoek ernstige dyslexie

Hoe werkt het?

Online aanvragen:

1. Door op de knop 'volgende stap' te klikken, gaat u naar het DigiD inlogscherm.
2. Het aanvraagformulier opent en uw gegevens worden vooraf ingevuld.
3. Alle velden met een sterretje * zijn verplichte velden.
4. Wanneer u alle vragen heeft beantwoord, volgt er een samenvatting. Waar nodig kunt u nog wijzigingen aanbrengen.
5. Vul het formulier in en druk op verzenden.
6. U ontvangt een email dat de aanvraag ontvangen is. In deze mail staat het referentienummer van de aanvraag.
7. Het formulier wordt bij de gemeente Berg en Dal behandeld.

Bijlagen meesturen bij uw aanvraag

Er wordt bij deze aanvraag gevraagd om de volgende bijlagen mee te sturen:

• De vragenlijst voor de school (ingevuld door contactpersoon van de school) met bijbehorende stukken. Dit wordt ook wel het Leerlingdossier Dyslexie genoemd.
• Eventueel het onderzoeksverslag in het geval er al eerder een (psychologisch) onderzoek plaats heeft gevonden bij uw kind. Denk bijvoorbeeld aan een onderzoek bij een logopediepraktijk of  onderzoek naar andere (ontwikkelings-)problemen zoals ADHD en een Autisme Spectrum Stoornis. Ook van een eerder afgenomen intelligentietest ontvangen wij graag de gegevens inclusief de normscores.

Uw aanvraag kan alleen behandeld worden als wij deze gevraagde bijlagen hebben ontvangen. U kunt ze direct uploaden en meesturen of later per e-mail naar ons sturen. 

Privacy, wat gebeurt er met uw gegevens?

Voor sommige producten of diensten heeft de gemeente persoonlijke gegevens van u nodig. De gemeente gaat hier zorgvuldig mee om. Gegevens die wij van u ontvangen gebruiken wij alleen voor het doel waarvoor u ze heeft gegeven. Meer informatie kunt u vinden op www.bergendal.nl/privacy of door te bellen naar 14024.

Verklaring en toestemming

Met het ondertekenen van dit document via DigiD geef ik de Poortwachter Dyslexie en Consulent Dyslexie van het Sociaal Team Berg en Dal toestemming voor:

1. Het gebruik van de door mij (ouder) verstrekte informatie bij de behandeling van de aanvraag voor vergoede ED diagnostiek en eventuele ED behandeling.
2. Beoordeling van het leerlingdossier en documenten van de school voor vergoede diagnostiek ED.
3. Het mededelen van het advies aan de ouders en de basisschool.
4. Het uitwisselen van gegevens met de gekozen dyslexiezorgaanbieder.